夏令营小朋友调查问卷

• 孩子姓名 *

• 性别 *

• 年龄 *

• 孩子自我介绍 *

• 是否参加过类似夏令营/独立住宿经历 *

  有 无

  

• 有

• 家长姓名 *

• 家长与孩子的关系 *

  父 母 其他

  

• 家长联系方式 *

• 是否对食物过敏 *

  无 鸡蛋 牛奶 海鲜 坚果 芒果 小麦 大豆 蘑菇 其他

  

• 是否对植物/花粉/香料过敏 *

  有 无

  

• 是否对蚊虫叮咬严重过敏 *

  是（如是从未出现严重反应选否即可） 否

  

• 是否患有慢性疾病 *

  无 哮喘 癫痫 心脏病 糖尿病 严重贫血 其他

  

• 是否需营期日常服药 *

  否 是 （需填写药品名称、剂量、服用时间）

  

• 是否有既往病史 *

  无 有 （如骨折史、手术史、严重外伤等，请简要说明；如无填“无”）

  

• 是否有其他需特别注意的健康事项 *

• 是否有特殊饮食需求 *

• 是否挑食

• 是否有独立入睡经验 *

  经常独自睡 偶尔独自睡 从未独自睡

  

• 是否有安抚习惯

• 是否同意主办方在活动期间拍摄孩子照片/视频，用于商业用途的活动记录与宣传 *

  同意 不同意

  

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